hofu regular service record
報告書の出力 必要不要
訪問先・お客様名(敬称略)
提供者名(敬称略)
日付
サービスの種類 —以下から選択してください—生活支援・身体介護(1時間以上)生活支援・身体介護(45分支援)生活支援・身体介護(30分支援)研修(1時間以上)見守り入浴介助(看護師)入浴介助(介護士)
サービス区分 —以下から選択してください—月10時間未満月10時間以上20時間未満月20時間以上【旧】月10時間以上20時間未満【旧】月20時間以上
開始時間 0123456789101112131415161718192021222324:000510152025303540455055
終了時間 0123456789101112131415161718192021222324:000510152025303540455055
交通手段 徒歩自家用車送迎車・営業車自転車他の車に同乗
支援前の出発地点 自宅前の訪問先
支援後の行き先 自宅次の訪問先
出発地点から訪問先までの走行距離 1234567890123456789km
訪問先から自宅までの走行距離 1234567890123456789km
出発時点から駐車場までの走行距離 1234567890123456789km ※出発時点から送迎車・営業車を 停めている駐車場を経由せずに 訪問先に向かう場合は「0」と入力
駐車場から自宅までの走行距離 1234567890123456789km
排泄食事清拭・入浴整容服薬
排泄詳細(入力必須) トイレ介助Pトイレ介助尿器おむつ交換パッド交換
食事詳細(入力必須) 全介助一部介助見守り水分補給
清拭・入浴詳細(入力必須) 部分清拭全身清拭全身浴(入浴)全身浴(シャワー)部分浴洗髪
整容詳細(入力必須) 洗面口腔ケア更衣介助髪の毛ひげ耳のケア爪のケア化粧外出準備
服薬詳細(入力必須) 服薬介助服薬確認薬の補充薬の塗布点眼
掃除洗濯・衣類寝具調理
掃除詳細(入力必須) 居室ダイニングトイレ浴室洗面所台所寝室玄関廊下ベランダ・庭ごみ出し
洗濯・衣類詳細(入力必須) 洗濯外干し・乾燥取り入れたたみ・収納アイロンがけ衣類の整理衣類の補修
寝具(入力必須) シーツ交換ベッドメイク布団干し
調理(入力必須) 調理配膳・下膳炊飯あたため・レンジアップ料理の小分け食品の冷凍・冷蔵食器洗い食器拭き食器の片付けお茶・お湯沸かし