hofu attend service record
報告書の出力 必要不要
送迎車での送迎の有無 有無
訪問先・お客様名(敬称略)
提供者名(敬称略)
日付
サービスの種類 —以下から選択してください—付添い（1時間以上）付添い（45分）付添い（30分）研修（1時間以上）アセスメント
内容 —以下から選択してください—病院買い物手続き付添いその他
開始時間 0123456789101112131415161718192021222324:000510152025303540455055
終了時間 0123456789101112131415161718192021222324:000510152025303540455055
交通手段 徒歩自家用車送迎車・営業車自転車他の車に同乗
支援前の出発地点 自宅前の訪問先
支援後の行き先 自宅次の訪問先
出発地点から訪問先までの走行距離 1234567890123456789km
訪問先から自宅までの走行距離 1234567890123456789km
出発時点から駐車場までの走行距離 1234567890123456789km ※出発時点から送迎車・営業車を 停めている駐車場を経由せずに 訪問先に向かう場合は「0」と入力
駐車場から自宅までの走行距離 1234567890123456789km
行き先
移動手段 徒歩公共交通機関（バス・電車）タクシー送迎車その他
介助内容 外出準備歩行介助シルバーカー・歩行機介助杖介助車いす介助乗降介助荷物持ち支払の手伝いお金の引出・預入・振込代筆トイレ介助食事介助帰宅後の片付けその他
