reservation of louschool
氏名（漢字）
氏名（ふりがな）
電話番号
初めての方・2回目以降の方を選択 初めての方2回目以降の方
性別 男性女性
生年月日（年） —以下から選択してください—192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008
生年月日（月） —以下から選択してください—123456789101112
生年月日（日） —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031
お住まいの地域 —以下から選択してください—大殿地区白石地区宮野地区大内地区湯田地区大歳地区その他の山口市地区山口市以外
参加日程を選んで下さい 11/21(土)13:30〜15:30 「高齢者住宅ってどんなところ？老後の暮らしを考える見学ツアー」 ※大殿地域交流センターで開催
[65歳以上の方のみ]料金割引をご希望されますか？ いいえはい
あなたは要支援認定もしくは要介護認定を受けていますか？ どちらも受けていない要支援認定を受けている要介護認定を受けている
