ヒアリングシート（新規）

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私は個人情報の提供に同意します。

氏名（漢字）

氏名（ふりがな）

生年月日
　

緊急連絡先

●緊急連絡者の氏名（漢字）

●緊急連絡者の氏名（ふりがな）

●緊急連絡先（電話番号）
　　　　　　　　

●緊急連絡者との関係性
　　　　　　　　

介護度

生活様式

（入所・入院の場合、施設名を記入）

担い手

（担い手の詳細を記入）

歩行状態
（自由記述）

在宅時：
（補助具）
（介助の程度）
外出時：
（補助具）
（介助の程度）

視力（自由記述）

聴力（自由記述）

血液型

病歴・アレルギーなど
●過去、大きな病気を患いましたか？
はいいいえ

※病名を教えてください。

●現在、治療中の病気はありますか？
はいいいえ

※病名を教えてください。

※通院している病院名を教えてください。

●アレルギーはありますか？
はいいいえ

※詳細を教えてください。

●その他、健康上気になる箇所はありますか？
はいいいえ

※詳細を教えてください。